Con la presente il sottoscritto …………. nato a …………………… il ………………., residente a ………………………… in via ………………………….
Informa che ai verbali di accertamento n. …………… Pr ………….. del ………… notificato il …………………..e n. …………..Pr ……………..del ………………… notificato il…………….., di cui il primo prevede la decurtazione di punti 2 (due) sulla patente di guida, è stato presentato ricorso presso l’ ufficio del Giudice di Pace di Omega (art. 204-bis C.d.S.)

Lì……………………….
Il ……………………….
Firma

Modificare la parte in corsivo secondo necessità